O MNIE
SKLEP
DIETY
I WIZYTA
BLOG
FAQ
KONTAKT
Koszyk
Wywiad żywieniowy
Pobierz wersję PDF
Pytania podstawowe
1. Jaki jest twój adres e-mail?
2. Jaka jest twoja data urodzenia?
3. Jaka jest twoja płeć?
Kobieta
Mężczyzna
4. Ile ważysz?
5. Ile masz wzrostu?
6. Jak określisz swój archetyp?
Uczeń/student
Osoba posiadająca bardzo stresującą pracę, żyjąca w pośpiechu
Sportowiec
Pracownik biurowy
Osoba z problemami zdrowotnymi/przewlekłymi chorobami
Mama wracająca do formy
Inne
7. Jesli zaznaczyłeś inne, napisz jak określisz swój archetyp?
8. Jaki rodzaj pracy wykonujesz?
Siedząca
Fizyczna
Mieszana
Nie pracuję
9. W jakich godzinach pracujesz?
7-15
8-16
9-18
Inne
10. Jeśli zaznaczyłeś inne, napisz w jakich godzinch pracujesz?
11. O której godzinie zazwyczaj wstajesz?
12. O której godzinie zazwyczaj kładziesz się spać?
13. Czy jesteś w ciąży?
Tak
Nie
Planuję zajść w ciążę
14. Czy palisz papierosy?
Tak
Nie
Zdarza mi się czasami zapalić
15. Jaki jest Twój poziom energii przy obecnym stylu życia?
Odczuwam ciągłe zmęczenie, mam problemy ze wstawaniem z łóżka i nic mi się nie chce
Nie tryskam energią, ale mam energię by pokonywać codzienne wyzwania
Jestem wulkanem energii i ciężko mnie zatrzymać!
Często odczuwam zmęczenie i senność, nie mam ochoty by zaczynać coś nowego
Mam powera od samego rana i chętnie podejmuję ponadprogramowe działania
Pytania o aktywność
16. Czy regularnie uprawiasz aktywność fizyczną?
Tak
Nie
17. W jakie dni uprawiasz aktywność fizyczną?
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
Sobota
Niedziela
18. Jaki rodzaj aktywności podejmujesz?
Bieganie
Jazda na rowerze
Pływanie
Siłownia
Aerobik
Inne
19. Jeśli zaznaczyłeś inne, napisz jaki rodzaj aktywności podejmujesz?
20. W jakich godzinach trenujesz? (wpisz godziny aktywności)
Pytania żywieniowe
21. Czy stosowałeś kiedykolwiek oganiczenia żywieniowe / specjalną dietę?
Tak
Nie
22. Jeśli zaznaczyłeś TAK, napisz jakie?
23. Czy w przeciągu ostatnich 6 miesięcy odchudzałaś/eś się?
Tak
Nigdy się nie odchudzałem
24. Jeśli zaznaczyłeś TAK, napisz ile kilogramów udało Ci się zredukować?
25. Czy po diecie odchudzającej wystąpił efekt jo-jo?
Tak
Nie
26. Ile razy dziennie pijasz kawę?
nie pijam kawy
1 kawę
2 kawy
3 kawy
więcej kaw
27. Ile posiłków dziennie zjadasz?
1-2
3
4
5
Powyżej 5
28. Co najczęściej pijesz?
wodę niegazowaną
wodę gazowaną
słodzone soki, nektary owocowe i warzywne
świeże soki owocowo-warzywne
słodzone napoje gazowane lub energetyki
kawę
herbatę
zioła
napoje alkoholowe
29. Jak dużo płynów pijesz w ciągu dnia?
mniej niż 1 litr
1 do 1,5 litra
1,5-2 litry
więcej niż 2 litry
30. Jakie produkty spożywasz najczęściej?
słodycze i ciasta
produkty zbożowe (pieczywo, makarony, kasze itp.)
mleko, sery, jogurty
posiłki mączne(pierogi, naleśniki, kluski itp.)
posiłki słone
posiłki pikantne
posiłki mięsne
owoce
warzywa
31. Jakich produktów nie lubisz jeść i nie chciałbyś mieć w swoim jadłospisie?
32. Jakie produkty lubisz jeść?
33. Czy przygotowujesz posiłki samodzielnie?
Tak
Nie
34. Jakie sposoby gotowania lubisz najbardziej?
smażenie
pieczenie
duszenie
gotowanie w wodzie
gotowanie na parze
35. Jak często jadasz w restauracjach typu fast food?
codziennie
1-2 razy w tygodniu
3-4 razy w tygodniu
1-3 razy w miesiącu
rzadziej niż raz w miesiącu
36. Ile miesięcznie możesz przeznaczyć na zakup żywności?
Chcę jeść oszczędnie
Chcę jeść oszczędnie, ale mogę pozwolić sobie czasami na większe wydatki
Najważniejsza jest dla mnie jakość żywności, cena jest mniej ważna
37. Który z Twoich posiłków jest największy?
śniadanie
drugie śniadanie
obiad
podwieczorek
kolacja
38. Czy podjadasz między posiłkami?
zawsze
czasami
nigdy
w sytuacjach stresowych
39. Ile razy w miesiącu spożywasz alkohol?
wcale
1-4 razy
więcej niż 4 razy
40. Czy spożywasz produkty mięsne w piątki?
Tak
Nie
41. Czy stosujesz specjalny sposób odżywiania?
jestem wegetarianinem
jestem weganinem
jestem na diecie bezglutenowej
jestem na diecie bezlakotozowej
jestem na diecie Paleo
nie, jem wszystkie produkty
Inne
42. Jeśli zaznaczyłeś inne, napisz jaki stosujesz sposób odżywiania?
43. Czy stosujesz suplementy diety?
Tak
Nie
44. Jeśli zaznaczyłeś TAK, napisz jakie?
Pytania o stan zdrowia
45. Jak oceniasz swój stan zdrowia?
Bardzo źle
Źle
Nie jest źle, ale mogłoby być znacznie lepiej
Dobrze
Bardzo dobrze
46. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodziłaś/eś zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej lub przewodu pokarmowego?
Tak
Nie
47. Jeśli zaznaczyłeś TAK, napisz jaki to był zabieg operacyjny?
48. Czy aktualnie leczysz się z powodu, którejś z poniższych chorób lub masz poniższe problemy zdrowotne?
Nadciśnienie tętnicze
Wysoki poziom cholesterolu całkowitego
Miażdżyca
Cukrzyca typu I
Cukrzyca typu II
Cukrzyca ciążowa
Choroba wrzodowa żołądka
Zespół jelita drażliwego
Przewlekłe biegunki
Nadczynność tarczycy
Niedoczynność tarczycy
Hashimoto
Choroba Gravesa Basedowa
Wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C
Marskość wątroby
Celiakia
Kamica nerkowa
Choroba wieńcowa
Wysoki poziom trójglicerydów
Choroba wrzodowa dwunastnicy
Nadmierne wzdęcia
Problemy z zaparciami
Kamica żółciowa
Przewlekłe zapalenie trzustki
Nietolerancja laktozy
Nie, nie cierpię na żadne z powyższych
49. Niestety lista chorób ciągnie się dalej, ale informacja ta jest dla nas bardzo ważna! Czy aktualnie leczysz się z powodu, którejś z poniższych chorób lub masz poniższe problemy zdrowotne?
Kłębuszkowe zapalenie nerek
Niewydolność nerek
Dna moczanowa
Zespoł Policystycznych Jajników (PCOS)
Zespół Cushinga (ZC)
Osteoporoza
Anemia z niedoboru żelaza
Anemia z niedoboru witaminy B12
Anemia z niedoboru kwasu foliowego
Kłopoty z zasypiniem
Nadmierna senność po posiłku
Wzmożony apetyt
Alergie wziewne
Problem z wypadaniem włosów
Problem z łamiącymi się paznokciami
Ciągłe zmęczenie
Częste infekcje dróg moczowych
Częste infekcje dróg rodnych
Częste obrzęki
Choroby reumatyczne
Reumatoidalne zapalenie stawów
Nie, nie cierpię na żadne z powyższych
Inne
50. Jeśli zaznaczyłeś inne, napisz jakie masz problemy zdrowotne?
51. Czy cierpisz na alergie pokarmowe?
Tak
Nie
52. Jeśli zaznaczyłeś TAK, napisz na jakie?
53. Czy cierpisz na nietolerancje pokarmowe?
Tak
Nie
54. Jeśli zaznaczyłeś TAK, napisz na jakie?
55. Czy masz problemy skórne?
Tak
Nie
56. Jeśli zaznaczyłeś TAK, napisz jakie?
57. Czy przebyłaś/eś choroby nowotworowe?
Tak
Nie
58. Jeśli zaznaczyłeś TAK, napisz jakie?
59. Jak długo chorujesz na wyżej zaznaczone dolegliwości?
60. Czy osoby z Twojej najbliższej rodziny (rodzice, rodzeństwo, dziadkowie) też chorują na te choroby? Jeśli tak, na jakie?
61. Czy zażywasz regularnie jakieś leki?
Tak
Nie
62. Jeśli zaznaczyłeś TAK, napisz jakie?
Informacje dodatkowe
63. Napisz dietetykowi coś o sobie, by mógł lepiej Cię poznać!
Zapoznałam/em się i akceptuję regulamin świadczenia usług dietetycznych *
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że Administratorem Danych Osobowych jest Poradnia dietetyczna Maciej Bońkowski ul. Markiewicza 34A/5 72-600 Świnoujście. Zostałem/łam poinformowany/a o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych, prawie ich poprawiania lub usunięcia. Wiem, że w każdej chwili będę mógł/mogła odwołać zgodę.
Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu i zakresie świadczenia usługi dietetycznej. Przetwarzanie jest dokonywane zgodnie z Polityką Prywatności
*
Regulamin świadczenia usług dietetycznych
Wyślij wiadomość
Zdrowie
Siła
Sylwetka
Wszelkie prawa Zastrzeżone
POLITYKA PRYWATNOŚCI
REGULAMIN SKLEPU
REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DIETETYCZNYCH
WYWIAD ŻYWIENIOWY
FAQ
KONTAKT
Social Media
sun
shirt
heart-pulse
linkedin
facebook
pinterest
youtube
rss
twitter
instagram
facebook-blank
rss-blank
linkedin-blank
pinterest
youtube
twitter
instagram