Dieta wątrobowa- co jeść w zapaleniu wątroby?

Ostre wirusowe choroby wątroby cechują szybko postępujące zmiany martwicze oraz zapalne wywoływane przez wirusy mające powinowactwo do wątroby (hepatotropowe). Z kolei przewlekłe zapalenia wątroby to trwająca dłużej niż pół roku choroba wątroby, cechująca się zmianami martwiczo-zapalnymi, które mogą być wywołane różnymi czynnikami: toksycznymi (alkohol, niektóre leki), metabolicznymi (otyłość, Insulinooporność, cukrzyca typu II, hemochromatoza, choroba Willsona), infekcyjnymi (wirusy hepatotropowe HBV, HCV, HBV+HDV, HEV, HGV, TTV, SENV) oraz immunologicznymi (autoimmunologiczne zapalenie wątroby).

Objawy zapalenia wątroby niezależnie od jego przyczyny jest takie same, niezależne od przyczyny wywołania stanu zapalnego, jednak różnią się osobniczo i mogą ulegać zmianie z czasem trwania choroby. W przypadku ostrego wirusowego zapalenia wątroby na kilka dni lub tygodni przed wystąpieniem żółtaczki u chorego pojawiają się objawy grypowe: bóle głowy, mięśni, zmęczenie, niewielka gorączka, nudności utrata apetytu, bóle brzucha. Po nich następują typowe objawy: żółtaczka, ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie stolca, świąd skóry, uczycie pełności po posiłku, powiększona wątroba, wysokie stężenie aminotransferaz; ALAT, AspAT, GGTP, podwyższone stężenie bilirubiny oraz dodatnie antygeny (HBs, HBsAg, HBe, HbeAg), świadczące o obecności wirusa w organizmie.

W momencie przedłużającego się stanu zapalnego dochodzi do wystąpienia przewlekłego zapalenia wątroby, prowadzącego do stopniowego niszczenia miąższ wątroby. Może ono przebiegać bezobjawowo, objawiać się jedynie uczuciem zmęczenia, gniecenia pod prawym lukiem żebrowym, czasem zła tolerancja tłustych potraw. W późniejszym czasie występować zaczyna żółtaczka, nasilający się świąd skóry oraz postępująca marskość wątroby lub rak wątrobowokomórkowy. Wskaźnikiem przewlekłego zapalenia wątroby są zazwyczaj nieprawidłowe wyniki.

Rola wątroby w organizmie

Wątroba jest największym gruczołem u człowieka, o masie około 1,5 kg. Leży ona pod prawym łukiem żebrowym i w okolicy nadbrzusznej poniżej przepony. Wątroba ma kształt skośnie przeciętego jaja kurzego i jest narządem miąższowym. Miąższ tworzy dwa płaty: lewy i prawy. Płaty te dzielą się na segmenty, które są zbudowane ze zrazików, te zaś z kolei utworzone są z komórek wątrobowych, czyli hepatocytów.

Do głównych czynności wątroby należy:

1. Przyswajanie wchłoniętych z przewodu pokarmowego składników, głównie wychwyt glukozy i magazynowanie jej w postaci glikogenu
2. Synteza i przekształcanie substancji oraz ich rozkład do cząsteczek, które ulegają później wydaleniu, wśród nich najważniejsze to:
   a) Synteza większości białek osocza (poza przeciwciałami)
   b) Rozpad glikogenu do glukozy w odpowiedzi na spadek cukru we krwi
   c) Po wyczerpaniu zapasów glikogenu- synteza glukozy (glukoneogenza) z mleczanu, glicerolu (pochodzącego z tkanki tłuszczowej)
   d) Synteza z cząsteczek octanu kwasów tłuszczowych, a z nich trójglicerydów oraz synteza cholesterolu
   e) Rozkład aminokwasów występujących w nadmiarze i wbudowywanie zawartego w nich azotu w mocznik
   f) Synteza heparyny-polisacharydu zapobiegającego krzepnięciu krwi.
   g) Przekształcanie hormonów, leków i toksyn w nieaktywne substancje (metabolity, które mogą ulec rozpuszczeniu i wydaleniu wraz z żółcią i moczem
   h) Przekształcanie puryn w kwas moczowy
   i) Magazynują glikogen, witaminy A, D, K, B12 i kwas foliowy, niewielkie ilości witaminy C oraz żelazo
   j) Aktywuje witaminę D

Do objawów niewydolności wątroby zalicza się z kolei: zaburzenia krzepnięcia, żółtaczkę, niski poziom białka (albumin) w surowicy krwi, wodobrzusze, niesprawna detoksykacja, a w szczególności zaburzenia w cyklu mocznikowym, odpowiedzialnym za usuwanie azotu pochodzącego z rozpadu białek prowadzi w konsekwencji do zaburzeń czynności ośrodkowego układu nerwowego, zwanego encefalopatią wątrobową, której krańcową postacią jest śpiączka wątrobowa.

Jak wygląda leczenie żywieniowe w zapaleniach wątroby?

Przestrzeganie zaleceń dietetycznych skraca okres zdrowienia, zapobiega powikłaniom w ostrych stanach zapalnych wątroby oraz wydłuża przeżycie w przewlekłych i postępujących chorobach tego narządu. W przewlekłych chorobach wątroby stosowanie diety może przyspieszać regenerację komórek wątrobowych oraz zapobiegać ich dalszemu uszkadzaniu.

Żywienie chorobach wątroby często napotyka trudności związane z różnymi objawami choroby oraz jej przewlekłymi postępującym charakterem. Należą do nich: brak łaknienia, uczycie pełności i wzdęcia, pragnienie, okresowe zaburzenia trawienia, występujące zwłaszcza u alkoholików, a wreszcie monotonia diety. Także adaptacja do zmiany sposobu żywienia jest znacznie mniejsza niż u osób zdrowych. Dlatego też głównym celem diety w chorobach wątroby jest dostarczenie wszystkich składników pokarmowych potrzebnych do utrzymania równowagi metabolicznej, wyrównania niedoborów i regeneracji komórek wątrobowych.

W ostrym wirusowym zapaleniu wątroby zaleca się spożywanie około 2000 kcal dziennie
z czego 70% zapotrzebowania energetycznego powinny stanowić węglowodany, 10-20% tłuszczu natomiast 10% białko. Z uwagi na towarzyszącą chorobom wątroby insulinooporność, zubożenie zapasów glukozy w wątrobie i mięśniach, czego następstwem jest wzmożony rozpad białek i tłuszczów w organizmie, zaleca się spożywanie 5-6 niewielkich posiłków w ciągu dnia, w tym późnowieczornego posiłku węglowodanowego (aby zapobiec hipoglikemii). Posiłki powinny być one przygotowane poprzez gotowanie w tym również gotowanie na parze, pieczenie w pergaminie, duszenia. Przeciwskazane jest smażenie.

W przypadku niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby powstałego na skutek otyłości trzewnej i zespołu metabolicznego, podstawą leczenia jest stopniowa utrata masy ciała oraz normalizacja gospodarki węglowodanowej. Około 70% osób z przewlekłą chorobą wątroby i niemal wszyscy z niewyrównaną marskością wątroby cierpi na niedożywienie białkowo-energetyczne, którego konsekwencją są powikłania takie jak: krwawienie z żylaków przełyk, obniżony poziom albumin w surowicy krwi, samoistne zapalenie otrzewnej, czy też śpiączka wątrobowa. Warto dodać, że przyczyny niedożywienia na ogół są złożone i mogą one obejmować m.in. zaburzenia łaknienia, wchłaniania i syntezy białka, epizody krwawienia z przewodu pokarmowego.

Aby wyrównać zapotrzebowania białkowo-energetyczne, chorzy z niewyrównaną marskością wątroby powinni przyjmować dziennie około 35-40 kcal/kg należnej masy ciała, a w przypadku niedożywienia- około 42-45 kcal/kg. Aby uzyskać efekt tzw. proteinogennej ochrony hepatocytów, przez 6-12 miesięcy zaleca się podaż białka w diecie wynoszący 1,2-1,5 g/kg (około 90-120 g dziennie), czego co najmniej połowa powinna stanowić białko pochodzenia zwierzęcego. Warto zaznaczać, że nabiał i białko roślinne z reguły są lepiej tolerowane przez pacjentów z chorobami wątroby niż mięso, ryby oraz jaja.

Bardzo często niedożywieniu białkowemu w marskości wątroby towarzyszy nadmiar aminokwasów aromatycznych (AAA), które negatywnie wpływają na ośrodkowy układ nerwowy, przy równoczesnym niedoborze aminokwasów rozgałęzionych BCAA. Aminokwasy te konkurują z aminokwasami aromatycznymi o transport przez barierę krew mozg i jako źródło energii (dla glukoneogenzy) szybko ulegają zużyciu. W okresach encefalopatii wątrobowej zmniejsza się spożycie białka tak aby równocześnie zmniejszyć powstawanie toksycznego amoniaku, jednak te ograniczenie nie powinny być zbyt długie, ponieważ prowadzi do nasilonego rozpadu białka ustrojowego, szczególnie aminokwasów BCAA. Z tego powodu zaleca się spożywanie mniejszej ilości białka z czerwonego mięsa z uwagi na duża zawartość aminokwasów aromatycznych i metioniny, które nasilają encefalopatię.

Aby poprawić tolerancje białka stosuje się leczenie farmakologiczne (laktuloza, neomycyna podawane drogą doustną oraz rafaksymina) a także BCAA, ornitynę (białko cyklu mocznikowego). I choć nie udowodniono skuteczności BCAA w leczeniu encefalopatii wątrobowej to wykazano, że podaż BCAA w ilości około 12 g/dobę znacząco spasowania postęp niewydolności wątroby i poprawia tolerancje białka.

Zapotrzebowanie na tłuszcze w chorobach wątroby wynosi około 1 g/kg masy ciała (średnio 70 g) na dobę. Spożywanie nadmiaru tłuszczu, powyżej 150 g/dobę, nie jest jednak wskazane, ponieważ nadmiar tego składnika może być w pewnych przypadkach nietolerowany i prowadzić do biegunki tłuszczowej. Wykazano też, że w niektórych przypadkach odsetek wydalanej ze stolcem trijodooleiny 131J wzrasta aż do 20% co jest dowodem potwierdzającym upośledzenia wchłaniania tłuszczu. Jeśli w diecie będzie odpowiednia podaż białka, wówczas nie należy obawiać się wystąpienia stłuszczenia wątroby.

Z diety należy wyeliminować nasycone kwasy tłuszczowe a także izomery trans, występujące w produktach takich jak (malec, słonina, tłuste mięso, śmietana, twarde sery żółte ciasta i ciastka oraz zabielacze do kawy. Preferowane są zatem jedno i wielonienasycone kwasy tłuszczowe zawarte w oliwie z oliwek, oleju rzepakowym oraz tłuste ryby, olej lniany, lej z nasion ostropestu. Warto podkreślić, że tłuszcze zawierające w swoim składzie kwasy omega-3 (alfa-linolenowy, dokozaheksaenowy- DHA, eikozapentenowy- EPA) wykazują silne działanie przeciwutleniające. 200 g ryby zawiera około 2 g kwasów omega-3. Udowodniono immunostymulującą rolę tych związków stąd tez można w diecie rozważyć suplementację diety tym składnikiem w przewlekłych stanach zapalnych np. tranem lub doustnym i preparatami zawierającymi kwasy omega-3.

Należy podkreślić jednak fakt, że tłuszcze mogą być źle tolerowane, szczególnie jeśli współistnieje zastój tłuszczu prowadzący do upośledzenia wchłaniania tłuszczu. Wówczas z diety może zostać wchłonięte jedynie 10-30 g tłuszczu na dobę. W tym celu rozkłada się je na cały dzień i stopniowo wprowadza się kolejno: mleko, śmietankę i masło. Jeśli stopień nietolerancji tłuszczy jest wysoki, dobrym rozwiązaniem staje się suplementacja diety triacyloglicerolami średniołańcuchowymi (MCT), które bezpośrednio są wchłaniane do krążenia za pośrednictwem chylomikronów.

Zalecane dzienne spożycie węglowodanów kształtuje się na poziomie około 300-400 g dziennie i choć są z reguły dobrze tolerowane to należy pamiętać o współtowarzyszącym przewlekłym chorobom wątroby hiperinsulinizmie, insulinooporności, upośledzającej obwodowe wykorzystanie glukozy. Spożycie cukrów prostych (słodycze, cukier) powyżej 50-75 g/dobę prowadzi do zwiększenia syntezy triacyloglicerolii w wątrobie i zmniejszenie wytwarzania fosfolipidów a to w konsekwencji prowadzi do nasilonego stłuszczenia wątroby. Ponadto produkty te mają wysoki indeks glikemicznym, dlatego trzeba je ograniczać i rozłożyć na większa liczę posiłków. Odkładaniu się tłuszczu w wątrobie zapobiegają tzw. ciała lipotropowe odkryte w 1935 r. przez Besta, Hundsmana i Ridonta. Do związków tych należy metionina, cysteina, inozytol oraz witamina B12.

Z diety osób chorych wyklucza się nadmiar błonnika. Jeśli istnieje skłonność do wzdęć
i biegunek, to zaleca się ograniczenie spożycia gruboziarnistych produktów zbożowych, warzywa i owoce podaje się postaci gotowanej, rozdrobnionej, w postaci soków, przecierów. W przypadku dobrej tolerancji można spożywać na surowo drobną startą marchewkę i sałatę. Z diety wyklucza się warzywa kapustne, cebulowe, suche nasiona roślin strączkowych a ogranicza seler, niekiedy brukiew.

Jeśli u pacjenta dojdzie do wystąpienia hiponatremii z przewodnienia oraz wodobrzusza w pierwszej kolejności ogranicza się podaż płynów do około 1-1,5 l, natomiast soli do 1,5-2 g dziennie. Zakazując chorym spożywania soli, zwraca się również uwagę na spożycie produktów dosalanych w czasie obróbki technologicznej, które zawierają w swoim składzie więcej niż 1-3 g soli/100 g. Zalicza się do nich niektóre wędliny, wędzone szynki, ryby, sery owcze, topione, mieszanki przyprawowe, gotowe produkty ziemniaczane, produkty typu instant, niektóre gatunki pieczywa, konserwy oraz gotowe posiłki w słoikach i puszkach).

W przypadku marskości wątroby chorzy często borykają się z problemem niedoboru cynku i selenu. W tym celu zalecane jest oznaczenie stężenia cynku w surowicy krwi i rozpoczęcie suplementacji tym mikroskładnikiem. Cynk pełni ważna rolę w organizmie, wchodzi on w skład około 70 metaloenzymów oraz odgrywa ważną funkcję w syntezie insuliny i DNA. Jest on istotnym czynnikiem w procesach odpornościowych. Wysoką zawartość cynku mają warzywa, jednak z uwagi na obecność w nich szczawianów – jego przyswajalność jest ograniczona. W niektórych przypadkach długotrwałego zespołu złego wchłaniania obserwuje się marskości wątroby objawy niedoboru wapnia.

U osób nadużywających alkoholu stwierdza się niedobory fosforu i magnezu. Niedobór magnezu oraz potasu jest też konsekwencją leczeni diuretycznego. W dietoterapii osób z zaburzonymi czynnościami wątroby podkreśla się pierwszeństwo uzupełnia niedoboru elektrolitów, pierwiastków śladowych i witamin (szczególnie witaminy B1) przed rozpoczęciem leczenia żywieniowego, w przeciwnym przypadku może dojść do wystąpienia groźnego dla życia pacjenta- zespołu ponownego odżywienia (refeeding syndrome).

Zastój żółci u osób chorujących na przewlekłe choroby wątroby jest jedną z głównych przyczyn zaburzenia wchłaniana witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K). Niedobory tych witamin mogą zostać pogłębione na skutek stosowania cholestraminy (żywicy wiążącej kwasy tłuszczowe w jelicie) stosowanej w przypadku uporczywego świądu. Niedobór witaminy D pogłębia upośledzenie wchłaniania wapnia. U chorych obserwuje się częste niedobory witamin z grupy B (B1, B2, B12) a także witaminy C oraz kwasu foliowego. Szacuje się, że dzienna podaż witaminy A powinna kształtować się na poziomie 5000 j.m, a przypadku występowania objawów jej niedoboru (suchość skóry, nadmierne rogowacenie, brak adaptacji do widzenia o zmroku) dzienną dawkę witaminy zwiększa się do 10000-20000 j.m pod kontrolą lekarza. Warto dodać ze prekursory witaminy A, karotenoidy obecne zawarte są w pomarańczowych, czerwonych oraz żółtych warzywach i owocach. Wystąpienie zaburzenia krzepliwości krwi stanowi wskazanie do pozajelitowego podawania 10-20 mg witaminy K dziennie. Zapotrzebowanie na witaminę C które zwyczajowo w ciągu doby wynosi do 100 mg, może wzrosnąć do 500-1000 mg. Podkreśla się, że najlepiej jest tę ilość pokryć poprzez spożycie większej ilość warzyw i owoców bogatych w tę witaminę (czerwona papryka, natka pietruszki, owoce dzikiej różny, aceroli, czarne porzeczki, owoce cytrusowe).

Należy jednak przestrzec przed bezkrytycznym stosowaniem nadmiaru witamin, ponieważ istnieją doniesienia wskazujące na szkodliwy wpływ przedawkowania niektórych z tych związków, np. zaburzenia przemiany aminokwasów w komórce wątrobowej po podaniu dużych dawek witamin z grupy B czy pogorszenie wyników próby bromosulfoftaleinoej po nadmiernym obciążeniu niacyną (witamina PP).

Korzystałem z następujących źródeł:

1. Elżbieta Poniewierka (red). Żywienie w chorobach przewodu pokarmowego i zaburzeniach metabolicznych. Wyd.I. Wydawnictwo Corntetis. Wrocław 2010
2. Dariusz Włodarek i in. Dietoterapia. Wyd.1-2. PZWL. Warszawa 2014
3. Marian Grzymisławski (red.). Dietetyka Kliniczna. Wyd.I. PZWL. Warszawa 2020
4. H. Ciborowska, A. Ciborowski- Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka. Wyd. V. Warszawa 2021
5. M. Jarosz (red.) Praktyczny podręcznik dietetyki. IŻŻ. Warszawa 2010
6. Sylwia Małgorzewicz (red.). Żywienie kliniczne. Praktyczne zagadnienia. Tom II. Wydanie I. Wydawnictwo Czelej. Lublin 2020